Sairaalat heränneet hoitovirheiden torjuntaan

Hoitovirhe on harvoin yksittäisen työntekijän syytä. Uusi toimintamalli painottaa virheistä oppimista.

Maailmalla kymmenesosalle sairaalaan sisälle otettavista potilaista tapahtuu hoitovirhe, joista suurin osa on lieviä kansaivälisten tietojen mukaan. Yksi tai kaksi potilasta sadasta kärsii vakavammasta hoitovirheestä, yksi tuhannesta saa hoitovirheestä pysyvän haitan tai jopa kuolee.

Myös Suomessa on herätty hoitovirheiden torjuntaan. Hyksin Peijaksen sairaalassa työskentelevä professori Pertti Mustajoki totesi Lääkäripäivillä Helsingissä, että sairaala-ala on monimutkainen ja siellä tapahtuu helposti virheitä. Kiire ja ruuhka lisäävät virheiden määrää.

- Virheitä voi sattua kaikille, myös kaikkein pätevimmille työntekijöille. Jotta virheistä voisi oppia, organisaatiossa ei etsitä syyllistä, vaan syitä, miksi virhe tapahtui, Mustajoki painottaa.

Mustajoen mukaan hyvin harvoin syynä on yhden ainoan ihmisen inhimillinen erehdys. Usein muun muassa ohjeet ovat epäselviä.

Peijaksessa uutta ajattelutapaa on harjoiteltu jo kahden vuoden ajan. Virheistä oppiminen on aiheuttanut jo 12 toimintamallin muutoksen, esimerkiksi lääkkeiden jakelukäytäntöjä on muutettu turvallisemmaksi.

Virheistä oppimisen toimintamalli on otettu Peijaksessa myönteisesti vastaan. Nyt terveydenhuollon tärkeät toimijat ovat heränneet asiaan maanlaajuisesti.

Syyllistävä ja yksittäistä työntekijää rankaiseva ilmapiiri estää tehokkaasti virheistä oppimisen. Oppimisen onnistumiseksi talossa pitää olla järjestelmä, jolla henkilökunta voi ilmoittaa havaitsemistaan virheistä. Työntekijöiden täytyy voida luottaa siihen, että ilmoittaminen ei aiheuta kurinpitotoimia.

Virheet ja vähältä piti -tilanteet analysoidaan ja niistä etsitään toiminnan heikkouksia, jotka altistavat virheille tai tekevät ne mahdollisiksi. Asioista tiedotetaan henkilökunnalle säännöllisesti.

Mustajoen mukaan uuden ajattelun omaksuminen vaatii useiden vuosien työn.

(MTV3-STT)

Osallistu keskusteluun

Palautelomake

ruusuja
risuja
kysymys
ehdotus

*

Kiitos palautteestasi!

Valitettavasti emme ehdi vastata jokaiseen viestiin henkilökohtaisesti.

Palautteen jättäminen ei onnistunut

Yritä hetken päästä uudelleen.